最近は多くの病院・薬局などの医療機関で、レセプトの電子化が進みレセプトコンピューターの入れ替えをしているようです。

【レセプトの電算処理システム】とは

レセプトの電算処理システムは診療報酬の請求を紙にかえて、電子媒体に収録したレセプト(電子レセプト)で提出を行うことができる仕組みを整備したものです。

医療機関・審査支払機関・及び保険者を通じて、一貫した整合性のあるシステムを構築し、業務量の軽減と医療事務処理の迅速化を実現することを目的としています。

私の勤める調剤薬局でも、電子レセプトの話がでています。

会社としていくつものドラッグストアーや調剤薬局を経営していて、他の調剤薬局の店舗ではすでにレセプトコンピューターの入れ替えが終了し、電子レセプトでのフロッピー提出を行っているようです。

私達の店舗でも、現在のレセプトコンピューター(富士通のＵＮＩＫＥ)から新しいレセプトコンピューター(ワンズシステム)に入れ替えをするそうです。

だいぶ前から話がでていて、当初の予定では去年の１０月に導入する予定でしたが、それが今年の２月、５月・・・と延び延びになっています。

その理由としては、新しいレセプトコンピューターに入れ替えをするためには、現在のレセプトコンピューターに登録してある患者名・医療機関名・ドクター・用法などを移さなければならないということ。

毎日の処方箋の受付枚数が250〜300枚、多いときで350枚という中、医療事務員３人では毎日の業務に追われ、なかなかマスター登録までできないのが現状です。

薬剤師は基本的には医療事務の仕事を手伝ってくれないので、マスター登録は医療事務の仕事と決め付けられています。

また、レセプト期間中のレセプト点検も、忙しく日常業務をこなしながらでは電子レセプトによる画面上の点検よりも、紙による点検の方がしやすいのでは・・・という私達医療事務員の考えもあり、なかなか電子レセプト導入に至らないのが事実です。

どうなることやら・・・

医療事務の仕事として、月末のレセプト打ち出しから始まり、レセプト提出までの月初には残業が発生します。

提出期限は一般的に社会保険が毎月9日、国民健康保険が毎月10日になるので、それまでに前もってレセプトの点検をしなければなりません。


提出したレセプトに不備があると、審査支払機関から差し戻し（返戻）されたり、場合によっては診療報酬額が請求額より少なく支払われたりしてしまう事があるので、レセプトの点検は医療事務の重要な仕事になります。


レセプト業務が終わり提出期限までに発送し「今月も終わったぁ」とホッとするのもつかの間、その月の中頃にはレセプトの返戻がきます。

レセプトの返戻とは
審査支払機関による審査の段階でレセプトの内容に不備が見付かった場合に、レセプトがその医療機関に差し戻されることです。差し戻されたレセプトは、不備内容を再確認し適切な内容に修正しなければならないので、時間と労力がかかります。

レセプトの返戻の理由としては、保険証の保険者番号・記号の不備、点数、内容の不一致などですが、

調剤薬局で最も多いレセプトの返戻は、保険証の番号・記号の不備です。

その理由として、
調剤薬局では病院と違い、患者さんの保険証の提示が義務付けられていません。

初めて来局する新患の患者さんには、保険証の提示をお願いして保険証の番号・記号・取得年月日・交付日などをひかえさせてもらっていますが、中には保険証を忘れてきたり、提示を拒否する患者さんもいるので、そうなると調剤薬局ではどうすることもできないのです。


結果、保険証の不備が一番多いレセプト返戻の理由となり、調剤薬局で薬歴を見ても調べきれない事に関しては、直接その患者さんのかかった病院に連絡をして正しい保険証の番号を教えてもらっています。

ここ最近、レセプトの返戻の仕事は私にまわってきているので、正直面倒くさいと思いつつ、業務をこなしています。

レセプトは審査支払期間内に、社会保険または国民健康保険の各審査支払機関に提出します。

一般的には社会保険が毎月９日、国民健康保険が毎月１０日の提出日となっているので、医療事務員は月末に打ち出したレセプトを、各提出日までに作成・点検をしなければなりません。

大きな病院・薬局になるほどレセプトの量も膨大になるので、計画的に作成して点検の時間を確保するようにする事が大切です。
私の勤める調剤薬局では、毎月5000件ものレセプトを医療事務員３人で点検しています。

レセプト期間は、通常業務に加えレセプト業務をしなければならないので、仕事はハードになります。総合病院の門前薬局で処方箋枚数も多く、午前中は患者受付・処方箋入力に追われますが、そんな中でもほんの一瞬でも患者が引けばレセプトの点検をしています。

提出したレセプトに不備があると、審査支払機関から差し戻し(返戻)されたり、場合によっては診療報酬額が請求額より少なく支払われたりしてしまうことがあるので、レセプトの点検は医療事務の重要な仕事になります。

が、実際のところ私たちはレセプトの点検だけにそこまで時間を費やすことができず、レセプトの患者名・保険番号・医療機関・合計点数・必要コメントが記載されているかをサラッと点検し、内容までは点検していません。

薬局と病院ではレセプトは薬局の方が楽
なんて事を聞いたことがあります。

レセプトの作成・点検が終了したら、診療報酬請求書(その月のレセプト全てを集計して１枚にまとめたもの)を作成し、表紙としてレセプトと一緒に綴じます。なにしろ量が多いので紐で綴じるのにも時間がかかります。

全てのレセプト業務が終わり、宅急便で集荷をお願いし持っていってもらう時は、いつも『今月も終わったぁ〜』とホッとします。

レセプトの作成は病院・診療所・薬局・歯医者などの全ての医療機関で行われます。

レセプトは月毎に各患者ごとに作成され、その月にその患者が、どのような内容で診療しどのような薬を処方されたのかなど、かかった医療費の点数を計算、レセプトを作成します。

レセプトができたら再度内容を確認し、レセプトの合計を記載した診療報酬請求書を作成し、レセプトと一緒に綴じて、審査支払期間内に社会保険または国民健康保険の各審査支払機関に提出します。

レセプト業務は、医療事務の仕事の中心であり最も大切な仕事です。

私の勤める調剤薬局では、毎月末の営業終了後にレセプトの打ち出しをします。

総合病院の門前薬局で１日の処方箋枚数が250枚〜300枚なので、毎月のレセプト件数は5000件にもなります。5000件ものレセプトを打ち出すには、２台のプリンターを使っても２時間位かかるので、レセプト打ち出しの月末日はいつも夜９時まで残業をしています。

最近は電子化が進み、紙ではなく電子媒体でのレセプト提出が主流になっていますが、私の勤める調剤薬局では紙で提出しています。

大きな薬局で仕事が分担されていることから、薬剤師はレセプト業務には携わりません。３人の医療事務員で毎月5000件ものレセプトを点検するのは大変なことです。

医療事務の仕事として、レセプト業務があります。

レセプトとは、厚生労働省が定める診療報酬をもとに、患者が支払うべき医療費の計算や、健康保険の請求額を計算し、請求する仕事で医療事務の仕事の中心です。

病院にかかったり薬局で薬をもらったりした時、
受付で支払いをしますが、たいていの方は医療費の自己負担額は３割です。

日本国民には医療保険に入る権利と義務があり、医療保険の種類として、民間企業に勤める人や公務員が加入する社会保険と、自営業者などが加入する国民健康保険があります。

どちらの医療保険も一般的に自己負担額は３割です。(高齢の方や、特定疾患の認定を受けている人は、１割だったり負担額がない場合もありますが)

病院・薬局などの医療機関は、医療費の請求額の３割を患者に、残りの７割を保険者(社会保険または国民健康保険)に請求します。

そこでレセプト(診療報酬明細書)という書類を作成し、
保険者に提出することで医療費の請求を行うのです。

提出期限は一般的に、
社会保険が毎月９日、
国民健康保険が毎月１０日、
になるので月初めは残業になったりすることがあります。